Caso Clínico: Carcinomatosis peritoneal
CARCINOMATOSIS PERITONEAL
Resumen:
Se denomina carcinomatosis peritoneal a las masas peritoneales, generalmente adenocarcinomas, diseminadas por el abdomen, cuyo origen suele estar en hígado, páncreas y/o intestino. En gatos, los pocos casos que hay documentados, suelen aparecer en animales mayores de 11 años1.
En nuestro caso los síntomas que presentaba el animal eran apatía y ascitis. Leve anemia, leucograma de estrés y GGT elevado. El diagnóstico normalmente se confirma por ecografía e histopatología, pero en este caso fue necesaria la laparatomía exploratoria. El final del animal fue la eutanasia.
Historia
Gata de 14 años, común europea, esterilizada, correctamente vacunada y desparasitada. Vida In/Out door.
Se presenta a consulta porque los propietarios la notan desde hace 2 días, rara, más apagada y tranquila de lo normal. No tiene pérdida de apetito, no hay presencia de vómitos ni diarrea.
Examen físico general
Mucosas rosadas TRC < 2", reflejos pares craneales normales, sin nódulos tiroideos, ganglios retrofaríngeos normales, auscultación torácica sin alteraciones. Deshidratación 5%. Palpación abdominal con presencia de líquido abdominal libre. Tª 38.9.
Diagnóstico diferencial:
El diagnóstico diferencial de la ascitis se basa en el tipo de líquido que se extraiga. (Tabla 1)2.
Tabla1.
Tipo de líquido : Causas
Trasudado: Hipoproteinemia. Hipertensión portal. Insuficien cardiaca del lado derecho
Trasudado modificado :Insuficiencia cardiaca del lado derecho. Hipertensión portal. Enfermedad inflamatoria (por ejemplo, pancreatitis, colangitis linfocítica). Enfermedad infecciosa (ocasionalmente, los derrames por PIF puede ser trasudados modificados). Enfermedad neoplásica.
Exudado: Enfermedad inflamatoria (por ejemplo, pancreatitis, colangitis linfocítica, peritonitis séptica). Enfermedad infecciosa (incluido PIF, pero en este caso es un exudado poco celular). Enfermed neoplásica.
Quilo: Neoplasia. Enfermedad linfática. Traumatismo. Insufuciencia cardiaca derecha. Esteatitis.
Orina: Traumatismo. Rotura del tracto urinario "enfermo"
Bilis: Traumatismo. Rotura del tracto irunario "enfermo"
Sangre: Traumatismo. Rotura de vaso sanguíneo. Neoplasia. Coagulopatía. Amiloidosis sistémica.
Plan diagnóstico
En base a nuestro diferencial lo primero que debemos realizar es una abdominocentesis para analizar el líquido abdominal, seguido de un hemograma, bioquímica (incluyendo T4), Felv-Fiv y snap ProBNP. (Tabla 2)
El líquido abdominal presenta un aspecto transparente. Densidad 1020. Proteínas 2.8 g/dL, test Rivalta negativo. Lo clasificamos como un trasudado modificado.
Tabla 2.
Hemograma
WBC 19.25 K/uL (5.50 - 19.50)
LYM 0.25 K/uL (0.4 - 6.00)
MONO 1.69 K/uL (0.15 - 1.70)
NEU 16.66 K/uL (2.50 - 12.50)
EOS 0.50 K/uL (0.10 - 0.79)
BASO 0.15 K/uL (0.00 - 0.10)
% LYM 1.3%
% MONO 8.8%
% NEU 86.6%
% EOS 2.6%
% BASO 0.8%
HTO 24.7 % (30.0 - 45.0)
RBC 6.09 M/uL (5.00 - 10.00)
HGB 8.7 g/dL (9.0 - 15.1)
RETIC 28.7 K/uL (3.0 - 50.0)
% RETIC 0.5 %
MCV 40.5 fL (41.0 - 58.0)
RDW 19.4 % (17.3 - 22.0)
MCHC 35.2 g/dL (29.0 - 37.5)
MCH 4.3 pg (12.0 - 20.0)
PLT 510 K/uL (175 - 600)
Bioquímica
ALB 2.6 g/Dl (2.3 - 3.9)
ALKP 60 U/L (14 - 111)
ALT 24 U/L (12 - 130)
AMYLn 751 U/L (500 - 1500)
BUN 16 mg/dL (16 - 36)
Ca 9.3 mg/d (7.8 - 11.3)
CHOL 148 mg/dL (65 - 225)
CREA 0.8 mg/dL (0.8 - 2.4)
GGT 7 U/L (0 - 4)
GLOB 3.3 g/Dl (2.8 - 5.1)
GLU 96 mg/dL (71 - 159)
LIPA 303 U/L (100 - 1400)
PHOS 3.7 mg/dL (3.1 - 7.5)
TBIL 0.2 mg/dL (0.0 - 0.9)
TP 5.9 g/dL (5.7 - 8.9)
Na 158 mmol/L (150 - 165)
K 3.2 mmol/L (3.5 - 5.8)
Cl 117 mmol/L (112 - 129)
ALB/GLOB 0.8
BUN/CREA 20
Na/K 49
Osm Calc 311 mmol/L
TT4 1.5 ug/dL (0.8 - 4.7)
Snap ProBNP negativo
Snap Felv - Fiv negativo
Interpretación resultados:
Hematología: Leve anemia no regenerativa, leucograma de estrés
Bioquímica: K levemente bajo, GGT elevado
Por clasificación del derrame abdominal y resultados de analítica sospechamos de un problema hepático, sin descartar neoplasia. Se decide hace ecografía directamente, sin previa radiografía por ajuste de presupuesto.
Se hospitaliza y se trata inicialmente con Sueroterapia + amoxicilina + buprenorfina
Ecografía:
El bazo presenta un engrosamiento marcado en su zona más caudal. En hígado se observa una lesión heterogénea de bordes irregulares compatible con una neoplasia. Se observa una enorme cantidad de efusión peritoneal. El peritoneo presenta un aspecto engrosado, hiperecoico, con efecto masa.
Este conjunto de síntomas es compatible con una carcinomatosis peritoneal.
Los propietarios no dieron autorización para la realización de aspiración ecoguiada para su análisis citológico.
Diagnóstico presuntivo
CARCINOMATOSIS PERITONEAL SECUNDARIO A UN TUMOR HEPATICO
Mandamos muestra de líquido peritoneal al laboratorio para su análisis para intentar obtener más información sobre el tipo de tumor.
El pronóstico es malo.
Se añade metacam al tratamiento inicial.
Análisis laboratorial de referencia (Idexx®) del líquido abdominal
Se evalúan las extensiones realizadas a partir sedimento de líquido enviado, en las que se aprecia material eosinofílico finamente fibrilar que conforma densos paquetes, compatible con proteína coagulada (fibrinoide), asociado a células degeneradas y un componente inflamatorio moderado, representado predominantemente por neutrófilos segmentados e hipersegmentados, y también degenerados. Se acompaña en menor proporción de macrófagos reactivos, células linfoides de pequeño tamaño e intermedio y células mesoteliales dispersas.
No se observan agentes infecciosos asociados.
Microscópicamente se aprecia un componente inflamatorio moderado, representado predominantemente por neutrófilos, un material fibrinoide que pudiera retener leucocitos, por lo que no se descarta un proceso exudativo no del todo evidenciada, asociados a entidades infecciosas (por ejemplo, el PIF).
El trasudado modificado se observa en el caso de insuficiencia cardíaca u otras cardiopatías, torsiones tisulares, uroperitoneo o incluso en caso de neoplasias no exfoliativas. En la extensión remitida no se apreciaron células atípicas que sugieran una neoplasia. De igual forma, no se distinguieron células que sugieran una carcinomatosis peritoneal. Se recomienda correlacionar los hallazgos descritos con la clínica observada en el paciente."
Diagnóstico definitivo
Debido a la inconcordancia de resultados entre la citología realizada en el laboratorio y la ecografía, los propietarios accedieron a realizar una laparatomía exploratoria para confirmar el diagnóstico ecográfico, hacer cirugía si hay alguna opción, y en caso contrario, eutanasiar.
Se anestesia para laparatomía exploratoria: Hígado, bazo, páncreas, ganglios mesentéricos y peritoneo estaban afectados.
Tratamiento
Se decide eutanasia.
Discusión
El peritoneo es una membrana serosa que reviste la superficie interior del abdomen. Se estructura en dos capas, una exterior, llamada peritoneo parietal, que recubre la pared interna de la cavidad abdominal; y otra interna, el peritoneo visceral, que envuelve todos los órganos abdominales. El espacio virtual entre ambas capas se denomina cavidad peritoneal, y contiene una pequeña cantidad de líquido lubricante que permite el movimiento entre las dos hojas. El peritoneo aparte de ser el soporte de los órganos abdominales, actúa como membrana semipermeable y barrera inmunológica.
La neoplasia de peritoneo como tumor primario, mesotelioma tiene muy baja incidencia.
La carcinomatosis peritoneal es una neoplasia, generalmente adenocarcinoma, cuyo origen, en el gato, suele aparecer en hígado, páncreas o intestino delgado. Los carcinomas en muchas ocasiones afectan también al mesenterio circundante causando una carcinomatosis con patrón nodular5.
Los síntomas que suelen aparecer son pérdida ponderal de peso, pero en la mayoría de los casos los propietarios van a la consulta por aumento de tamaño del abdomen al tener efusión abdominal3.
Para su diagnóstico el análisis sanguíneo no nos da mucha información. El primer paso sería la radiografía, en la que se vería una pérdida difusa de la definición de los órganos intraperitoneales, incluso una reducción del espacio retroperitoneal4. Mediante ecografía detectaríamos líquido libre y múltiples masas. Dependiendo de la experiencia del veterinario y la situación del animal se podrían detectar el origen de las masas, pero en muchos casos es difícil. La ecografía además nos serviría como guía para realizar abdominocentesis y citología por PAF. La presencia de células neoplásicas en el líquido abdominal nos confirmaría el diagnóstico6. Se queda algo obsoleta la práctica de laparatomía exploratoria, pero sigue siendo la única opción para la toma de muestras para biopsia.
Aunque no fue éste el caso, la carcinomatosis en gatos no debería ser sinónimo de eutanasia, ya que se han descrito casos con supervivencias largas extirpando la masa principal7.
Bibliografía
1.- A retrospective study on the sonographic findings of abdominal carcinomatosis in 14 cats. Monteiro CB, O'Brien RT.
2.- BSAVA Manual of Feline, Andrea Harvey y Séverine Tasker. Edición Española 2014. Ed. Ediciones. Cap. 5.1 237-244. Myra Forster-van Hijfte
3.- Richard W.Nelson, c. Guillermo Couto2003 Medicina Interna de Animales Pequeños 3ª edición, Intermedica editorial. Carcinomatosis abdominal, parte 3, pág 502.
4.- Imaging approach to dogs and cats with acute abdomen. Gabriela S. Seiler DECVDI, DACVR. College of Veterinary Medicine, North Carolina State University 1052 William Moore Drive, Raleigh, NC 27607, USA.
5.- Ecografía Digestiva: Diferenciación de procesos inflamatorios de neoplásicos.
Alejandro Casasús. Congreso Especialidades 2014.
6.- Livia Benigni DVM, MRCVS, CertVDI, PGCertAP, DipECVDI. The Royal Veterinary College. Hawkshead Lane, North Mymms, Hatfield, AL9 7TA, United Kingdom (2011).
7.- Neoplasias del Tracto gastrointestinal; más allá del linfoma. Juan Francisco Borrego Massó DACVIM (Oncology). Instituto Veterinario de Oncología Comparada (IVOC). Congreso Especialidades 2014